Resultater ved systematisk prehospital trombolytisk behandling i UNN Tromsø, 2000-2011

Abstract

Bakgrunn: Ved akutt ST-elevasjons infarkt (STEMI) er tidligst mulig åpning av den okkluderte koronararterien (reperfusjon) dokumentert å være viktig for reduksjon av mortalitet og morbiditet (1,2). Behandlingsalternativene er enten primær percutan coronar intervensjon (PPCI) eller trombolytisk behandling. I vår helseregion er UNN Tromsø eneste senter som kan tilby PPCI. Store geografiske avstander, spredt befolkningsmønster og til dels utfordrende værforhold, gjør at PPCI ikke kan tilbys som primærbehandling til mer enn en liten del av befolkningen. Studier viser best utkomme og kraftig mortalitetsreduksjon hos STEMI pasienter der reperfusjon skjer innen de første 3 timer etter symptomdebut (1). Derfor er tidsfaktoren ved STEMI helt sentral. Nytten av prehospital trombolytisk behandling (PHT) er godt dokumentert og tidsbesparelsen sammenlignet med trombolytisk behandling på sykehus er vesentlig (3). Fra 1. April 2000 har PHT vært implementert som standard behandling ved antatt STEMI dersom tidsvinduet for PPCI overskrides i forhold til Europeiske retningslinjer (4,5). Retningslinjene sier at PHT skal gies innen 30 minutt, dersom pasient ikke kan nå til sykehus for PPCI innen 90 minutt fra det tidspunkt kompetent helsepersonell kommer til pasienten. Både sertifisert ambulansepersonell og leger utenfor sykehus kan gi trombolytisk behandling. Vel ti år etter innføringen av PHT i behandlingskjeden ved STEMI, i Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) sitt lokalsykehusområde, har vi gjennomgått pasientforløpene til 388 pasienter som fikk behandlingen. Vi har sammenliknet de første årene (2000-2005) med de senere år (2006-2011) for å se om den prehospitale strategi har ført til endringer i det klinsike forløp og hvilke prognostiske faktorer som er assosiert med dette. Materiale/metode: Studien er en retrospektiv gjennomgang av samtlige pasienter med antatt STEMI som har fått PHT styrt fra UNN Tromsø. Pasientene ble transportert direkte til UNN etter at behandlingen var igangsatt. Pasientene ble fortløpende registrert og vi har i tillegg gjennomgått UNN´s pasientprotokoller for å kontrollere at alle er identifisert og inkludert i vårt materiale. Resultat: Vi fant en betydelig mortalitetsreduksjon i den siste perioden (2006-2011) sammenliknet med den første (2000-2005). Tidsbruk før oppstart behandling, alder, hjertefunksjon og lokalisasjon av infarktet (fremre hjertevegg, nedre vegg eller bakre vegg) var sterke prognostiske faktorer for mortalitet. Vi så en reduksjon i infarktstørrelse, basert på ejeksjonsfraksjon (EF %) etter infarktet, toppverdier for troponin-T og andel av pasientene som utviklet q-infarkt i andre periode. Samtidig så vi en økning i andel pasienter som ble aniografert og fikk gjort PCI eller coronary artery bypass grafting (CABG) etter først å ha fått trombolytisk behandling. Systemforsinkelse, definert som tiden fra EKG blir tatt til PHT iverksettes er signifikant assosiert med dødelighet. Tidsbruk her overstiger anbefalinger i retningslinjene, og øker fra første til andre periode. Tidsbruk fra symptomdebut til PHT er redusert fra første til andre periode. Konklusjon: PHT er godt implementert i regionen, og vi ser en betydelig mortalitetsreduksjon blant STEMI pasienter som fikk denne behandlingen de senere år. Dette antas å kunne tilskrives blant annet redusert tidsbruk fra symptomdebut til behandling, samt økende fokus på farmakoinvasiv strategi. Vi bruker imidlertid fortsatt lengre tid på å administrere behandlingen enn det retningslinjene anbefaler (5), og må videre fokusere på å identifisere hvilke faktorer som skaper forsinkelser i behandingskjeden både pre- og inhospitalt. Totalt 13 pasienter fikk hjertestans i det prehospitale forløp, men alle disse hadde gjennomrettet bærende egensirkulasjon da de kom frem til sykehuset. Det at helsepersonell kommer raskt til for å behandle hjerteinfarkt har sannsynligvis berget mange liv.