Sykepleierens tilgang til det smertefulle hos det svært fortidligfødte barnet

Abstract

Tema for denne masteroppgaven er hvordan sykepleiere gjenkjenner noe som smertefullt hos det svært fortidligfødte barnet som behandles i neonatale intensivavdelinger. Studien fokuserer på sykepleiernes arbeid med de nyfødte barn som er yngre enn 28 svangerskapsuker. Disse barnas overlevelsesmuligheter har økt betydelig de siste 20 årene. I samme tidsperiode har det hersket stor usikkerhet i fagfeltet om hvorvidt barna opplever behandling og handtering som smertefullt. Uttrykksevnen og uttrykkskapasiteten deres er svært begrenset, og det er derfor vanskelig å vurdere spørsmål knyttet til smerte. De siste årene har det kommet forskning som indikerer at selv de minste fortidligfødte er mottakelige og sårbare, og kan oppleve ulike stimuli som smertefulle. Mye tyder på at både gjentatte smerteopplevelser og bruk av analgetika kan skade barnet. I dette spenningsfeltet arbeider sykepleiere i et tverrfaglig behandlingsteam. Sykepleierens rolle er å være hos barnet, gi barnet pleie og behandling, støtte og veilede foreldre samt overvåke teknologi og medisinske intervensjoner. Sist men ikke minst påligger det sykepleieren et kontinuerlig ansvar om å lindre det som kan være plagsomt og smertefullt. En optimal behandlingssituasjon krever at fagpersonene som omgir barnet utvikler varhet overfor barnets uttrykk og signaler, i tillegg til en kontekstuell forståelse. Hensikten med denne studien er å synliggjøre hvordan – og på hvilket grunnlag sykepleieren oppfatter noe som smerte hos barna. Studien er viktig for å fremme refleksjon og diskusjon om hvorvidt smerter hos disse barna blir oppdaget og behandlet. Diskusjoner og felles avveininger er videre avgjørende for at fagmiljøet skal finne en best mulig balanse mellom behovet for lindring av smerter og en tilbakeholdenhet overfor medikamenter som kan skade barnet. Jeg har benyttet en kombinasjon av feltarbeid og intervjusamtaler med fire erfarne nyfødtsykepleiere for å belyse temaet. Med en kvalitativ tilnærming har jeg beskrevet og fortolket hvordan informantene opplever at et fenomen som smerte trer fram i møtene med de små barna. Datamaterialet er analysert i henhold til Malteruds tilpasning av Giorgis fenomenologiske metode. Det er videre fortolket i lys av teoretiske perspektiver på utvikling av praktisk handlingskunnskap, etikk, hermeneutikk og fenomenologi. Studien viser at smertebegrepet brukes på ulike måter i forhold til denne pasientgruppen. For noen sykepleiere er smerte det som fremkommer som respons på vevsødeleggelse og nociceptisk aktivitet. Hos disse er smertebegrepet nært forbundet med medikamentell smertelindring. Andre sykepleiere bruker smertebegrepet på en videre måte. For dem er smerte og ulike grader av stress overlappende fenomener fordi de har noenlunde de samme negative effektene på barnekroppen. For dem vil det å lindre ubehag og smerte være vel så mye assosiert med varsomhet, forebyggelse og det å være var for barnets rytme og kapasitet som å bruke medisiner. 3 Studien viser videre at det som kan tre fram for sykepleieren i den umiddelbare kontakten med barnet er en innsikt om velvære eller et ”fravær av velvære”. Fravær av velvære uttrykker en flertydig og vagt definert tilstand hos barnet. Den innebærer en problematisk situasjon mer enn et definert problem. For å redusere kompleksitet og usikkerhet omkring det som skal gjøres med barnet er rutiner og handlingsregler viktig. For at sykepleieren skal utvikle oppmerksomhet og bevissthet om mulig smerte hos barnet, er det nødvendig å utvikle en bred kompetanse. Denne består i en evne til å føye sammen kunnskap som formidles gjennom hendene, det man ser og en forståelse av den konteksten barnet er i. Sykepleierens praktiske og teoretiske kompetanse er med andre ord avgjørende for at barnets tap av velvære skal kunne bli forstått som ubehag eller smerte. Smertefullhet trer ikke fram, men må tolkes inn i situasjonen. Bruk av standardiserte smertevurderingsverktøy kan være et hjelpemiddel i utdanning og opplæring av personale i nyfødtintensivavdelinger. I møte med det enkelte barnet må sykepleieren imidlertid ha internalisert kunnskap om hvordan barnet uttrykker velvære eller fravær av velvære. Det innebærer at kunnskap om det dialogiske aspektet ved sykepleie til svært fortidligfødte barn blir vesentlig. Dette er beskrevet i Als’ teori om barnets utvikling og utdypet i det som er kjent som en utviklingstilpasset omsorgsmodell. Teorien beskriver ikke bare hvordan miljø og pleiehandlinger skal tilrettelegges for barnet, men vektlegger at barnet kan forstås som dialogisk og samhandlende selv når det er ekstremt umodent. Denne kunnskapen kan omsettes til praktisk handlingskompetanse gjennom øving og innlæring i et faglig sykepleiefellesskap.

This master of thesis is about how nurses recognise pain in extremely premature children, less than 28 gestational weeks. The study focuses on nursing these children, treated in neonatal intensive wards. The last 2o years these children’s chance of survival have increased distinctively, as have questions regarding the children’s ability to perceive pain and discomfort during treatment and handling. Their ability and capacity to express discomfort are reduced, and hence it is difficult to assess and interpret a phenomenon as pain. Research has indicated that even the most premature child is sensitive and vulnerable, and could comprehend various stimuli as painful. Findings suggest that both repetitive use of analgesics and experiences of pain/discomfort could harm the child. This outlines the difficult area where the nurses shall perform their work in an inter-disciplinary team. The task of the nurse is to be with the child, give treatment and care, guide and support the parents, as well as monitor technology and medical interventions. And in doing so, the nurse has a constant and important responsibility in relieving the child from discomfort and pain. An optimal situation of medical care for the child implies that each member of the staff develops sensitivity towards the subtle signals of the child and its needs, as well as a contextual comprehension of the situation. The purpose of the study is to investigate how and on what basis of knowledge the nurse perceives and interprets something as painful. The study can promote reflections and discussions regarding pain, and make a contribution to the recognition and treatment of pain in premature children. Furthermore it can stimulate common decision-making within the interdisciplinary team, to reach wise conclusions in finding the best balance between the need for pain reduction and reluctance towards the use of medication that could harm the child. In this study I have used a combination of fieldwork and interviews with four experienced nurses to investigate the subject. I have used a qualitative approach to describe and interpret how the nurses perceive pain as a phenomenon which is expressed in encounters between them and the premature child. The data is analysed in a phenomenological hermeneutic way, and according to Malterud’s adjustment of the phenomenological method of Giorgi. The theoretical perspectives applied, are development of practical knowledge and ethics. The results of the study imply that the concept of pain is used in various ways for this group of patients. To some nurses, pain is reduced to a response of tissue-damage and nociseptic activity. For them pain reduction is closely related to medication. To other nurses, pain is something more. They perceive pain and different levels of stress and discomfort as closely related phenomenon, because they have almost the same negative effects on the child. Discomfort and pain could be dealt with by careful handling and prevention which is sensitive to the child’s capacity and rhythm, just as well as with medication. 5 Furthermore the study indicates that what can unfold itself in the immediate contact with the child is a comprehension of wellbeing or absence of the same. The absence of wellbeing expresses a complex and vaguely defined condition, and indicates a problematic situation rather than a defined problem within the child. To reduce complexity and uncertainty regarding what should be done with the child, routines and procedures are important. The nurse should develop an ability to pay attention to the child’s subtle signals of pain, which demands a competency of depth and breadth. This comprehensive competency consists in an ability to integrate knowledge expressed through the hands, by observation, and by interpretation of the situational context of the child. Practical and theoretical competency is therefore of uttermost importance if the child’s loss of wellbeing should be understood as discomfort or pain. Pain is not something that appears in the child, but has to be interpreted into the situation. The use of standardised tools in assessing pain can be useful in educating personnel in neonatal units. However, in each encounter with the child, the nurse must have internalised knowledge on how the child expresses wellbeing or absence of wellbeing. This means that the dialogic aspect in each encounter should be recognised. This is described in Al’s theory on development in children, and further developed in the so called “adjusted developmental model of care”. Not only does the theory describe how the child’s environment and care should be adjusted to the child, but it also emphasizes that the child must be understood as communicating and interacting, even if it is extremely premature. Through practice and learning in a professional fellowship of nurses, this knowledge can be realized and expressed as practical competency in nursing extremely premature children.