Har vi glemt noe?

Abstract

Bakgrunn: Gjenglemt kirurgisk gjenstand (RSI) er en alvorlig komplikasjon til kirurgi som i stor grad er mulig å unngå, men skjer til tross for at det er utarbeidet retningslinjer og prosedyrer for telling av kirurgisk utstyr. Tidligere studier viser at ved en stor andel av hendelser med RSI, er det gjennomført telling av kirurgisk utstyr, uten påvist avvik. Formål: Denne studien har som formål å identifisere hvilke faktorer som bidrar til hendelser med RSI på operasjonssavdeling med operasjonsteam, til tross for gjennomført telling av kirurgisk utstyr, uten påvist avvik. Metode: Litteraturstudie med integrated design. Litteratursøket er gjennomført i databasene Cinahl og Pubmed, samt manuelt søk i referanselistene til artiklene inkludert fra databasesøket. 12 studier inkludert, både kvalitative og kvantitative. Resultatene fra studiene ble analysert med tematisk analyse. Funn: Hovedfunnene i studien er kategorisert etter temaene menneskelig feil, sikkerhetskultur og sikkerhetsbarrierer. Menneskelig feil som fører til RSI skjer ved prosedyrebrudd, kommunikasjonssvikt og på grunn av redusert kognitiv kapasitet i situasjoner med skjerpede krav til kognitiv kapasitet. Dårlig sikkerhetskultur i form av manglende bevissthet om risiko, manglende felles verdier og holdninger samt utrygt kommunikasjonsklima og hierarki ble sett som årsak til RSI. Manglende sikkerhetsbarrierer ble identifisert i form av utilstrekkelige hjelpemidler, utilstrekkelig opplæring, trening og bevisstgjøring, samt prosedyrenes relevans og tilgjengelighet. Konklusjon: Kirurgisk telling må få status som en kritisk og komplisert oppgave som krever kunnskaper og bevissthet om risiko og sikkerhetsarbeid. Det må tilrettelegges for bevisstgjøring, undervisning og faglig diskusjon for å bedre kunnskapen om risiko og styrke etterlevelsen av retningslinjer og prosedyrer. Systematiske verktøy for pasientoverføringer i peroperativ setting, samt telling av utstyr etter bestemte sekvenser bør implementeres i lokale prosedyrer. Rutiner og eventuelt nye metoder for dobbeltkontroll som reduserer risiko for menneskelig feil bør undersøkes videre med nye studier.

Background: Retained surgical items (RSI) as a complication in surgery, is recognized as a never event, but occurs despite existing guidelines and procedures for counting surgical equipment. Studies indicate, that in the majority of incidents with RSI, surgical counts are reported as being correct. Objective: The purpose of this study is to identify factors contributing to incidents with RSI in the surgery department within a surgical team, in spite of surgical counts reported as being correct. Method: This study is a literature review with integrated design. The literature search was conducted in the Cinahl and Pubmed databases, including a manual screening of the reference lists of articles included from the database search. 12 empirical studies were included, both qualitative and quantitative. The results of the studies were analyzed by thematic analysis. Findings: The main findings of the study are categorized into three themes. Human error, safety culture and safety barriers. Human error is leading to RSI due to not following protocols, communication failure, and reduced cognitive capacity outpaced by increased complexity. Poor safety culture such as a lack of risk awareness, lack of shared values and attitudes, as well as unsafe communication climate and hierarchy, were seen as the cause of RSI. Lack of safety barriers were identified as inadequate aids, poor or inadequate training, as well as the relevance and availability of the guidelines and procedures. Conclusion: Surgical counts need the status of a critical and complex task that requires knowledge and awareness of risk and safety assessment. Awareness, teaching and discussion among practitioners should be facilitated by leaders to improve knowledge and strengthen compliance with policies and procedures. Systematic tools for patient handovers in the peroperative setting should be implemented in local procedures, as well as counting surgical equipment according to given sequences. Interventions to improve the routines of cross-checking to reduce the risk of human error should be further investigated.