Acute heart failure syndromes : treatment, outcomes and pathophysiological aspects of inflammation and vascular function

Abstract

Akutt hjertesvikt, spesielt ved sirkulatorisk kollaps, er en dramatisk tilstand med høy dødelighet. Forekomsten av akutt hjertesvikt er økende og tilgjengelig kunnskap om sykdomsmekanismene samt medisinsk behandling er begrenset.De siste tiår har det vært en revolusjonerende utvikling i behandlingen av og overlevelsen ved iskemisk hjertesykdom og akutt hjerteinfarkt. Tilsvarende utvikling har det dessverre ikke vært i behandlingen av akutt hjertesvikt som er et økende problem assosiert med høy dødelighet. Formålet med dette prosjektet har vært å kartlegge epidemiologi, behandling og prognose ved forskjellige typer akutt hjertesvikt. For å øke den patofysiologiske forståelsen av sirkulasjonsregulering ved de mest alvorlige former for akutt hjertesvikt (kardiogent sjokk) har vi gjennomført observajonsstudier av biokjemiske responser og perifer karfunksjon i sykdomsforløpet. Prosjektet har vært todelt. Vi har først har sett på forekomsten av forskjellige typer akutt hjertesvikt og behandlingen som ble gitt ved medisinsk og kirurgisk intensiv avdeling ved UNN over en 2 års periode. Tross moderne behandling med bla tidlig revaskularisering døde ca 1/4 av pasientene under sykehusoppholdet. Dårligst prognose hadde de med kardiogent sjokk der nesten halvparten døde. De med lettere former for akutt hjertesvikt hadde meget dårlige leveutsikter i perioden etter utskrivelse og kun 50 % var i live etter to år. Mer utstrakt og tidlig bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte (hjertepumper) kan potensielt bedre overlevelsen hos de med mest alvorlig og behandlingsrefraktær hjertesvikt. Hos pasienter med kardiogent sjokk og alvorlig hjertesvikt etter hjertekirurgi er dårlig respons på konvensjonelle blodtrykksøkende medikamenter forbundet med spesielt dårlig prognose. For å kartlegge de underliggende mekanismene ved sirkulasjonssvikt spesielt mtp perifer sirkulasjonsregulering har vi målt perifer karfunksjon (endotelfunksjon), markører på systemisk inflammasjon og sirkulerende NO-blokkere (ADMA) under sykdomsforløpet. Tilstanden var karakterisert av en betydelig systemisk inflammasjon samt redusert perifer karfunksjon. Høye nivå av ADMA var assosiert med organsvikt og graden av hypoperfusjon.

During the last three decades there has been extraordinary progress in the understanding of the pathogenesis, and most importantly, the treatment of ischemic heart disease. This has resulted in impressive improvements in survival for patients hospitalised with acute myocardial infarction. However, in this era of myocardial reperfusion, cardiogenic shock is still the leading cause of death for patients hospitalised with acute myocardial infarction. Mortality rates for patients in cardiogenic shock are still exceedingly high, demonstrating the limitations of early and aggressive revascularization. Moreover, there is a growing epidemic of patients with chronic heart failure and increasing numbers of patients with acute-onchronic heart failure necessitating hospitalisation. Of concern amidst the general improvements, however, the most recent clinical trials have all failed to improve outcomes for patients with acute heart failure, and new insights into the underlying pathophysiology and therapy for these syndromes are needed. The present work was initiated to describe the clinical epidemiology of acute heart failure; i.e. incidence, treatments employed and outcome. Also, to improve the pathophysiological understanding of the acute heart failure syndromes, we have done a number of exploratory assessments of the integrated inflammatory and vascular responses in patients with the most severe form of acute heart failure, namely cardiogenic shock and postcardiotomy heart failure.