Avvik i legemiddelhåndtering ved sykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge. Sårbare områder, meldekultur og forslag til forbedringstiltak

Abstract

BAKGRUNN: Avvik i legemiddelhåndteringen kan assosieres med lengre sykehusopphold og høyere helsekostnader, noe som medfører høy belastning for pasient, pårørende og helsevesen. Avviksrapportering belyser hvor det er læringspotensial og behov for forbedringstiltak. Avvik i helsevesenet skal innrapporteres og brukes som et ledd for å forbedre pasientsikkerheten, forebygge kvalitetssvikt og hindre gjentagelse av uønskede hendelser. Det er viktig at virksomhetene innarbeider gode prosedyrer og rutiner som avdekker og forebygger avvik, samt iverksetter tiltak for å hindre at lignede hendelser gjentas.

FORMÅL: Formålet med prosjektet er å identifisere sårbare områder i legemiddelhåndteringen som gir opphav til avvik, og beskrive hvordan helsepersonell vurderer meldekulturen ved Universitetssykehuset Nord-Norge basert på data fra avviksrapporter og intervju med ansatte i virksomheten. På grunnlag av datamaterialet og tilgjengelig litteratur skal oppgaven munne ut i forslag om relevante forbedringstiltak.

Følgende problemstillinger skal besvares: -Hvor i legemiddelhåndteringsprosessen oppstår avvikene? -Hvilke typer avvik oppstår i forbindelse med legemiddelhåndtering og med hvilken frekvens? -Hvorfor oppstår avvikene (årsak)? -Hvordan håndteres de innrapporterte avvikene i avdelingene? -Hvordan opplever helsepersonell meldekultur og avviksrapportering? -Hvilke forbedringstiltak bør foreslås?

METODE: Det ble utført en deskriptiv studie. Metoden består av en kvantitativ del og en kvalitativ del. Datagrunnlaget for den kvantitative delen av oppgaven er avviksrapporter innhentet fra det interne avvikssystemet ved UNN, Docmap. I den kvalitative delen, ble det utført semistrukturere dybdeintervjuer med syv ansatte ved UNN, to leger og fire sykepleiere fra både psykiatrisk og somatiske avdelinger i sykehuset, i tillegg til en rådgivningsfarmasøyt fra sykehusapoteket.

RESULTAT: De fleste rapporterte avvikene i legemiddelhåndteringen ved UNN forekom i forbindelse med utlevering og administrering av legemiddel til pasient. De vanligste typene avvik var at pasientens ordinerte dose uteble (25 %), det ble utlevert for høy dose (19 %) og det ble utlevert feil legemiddel (15 %) (N=166). Den mest frekvente enkeltårsaken er at skriftlig prosedyre ikke har blitt fulgt. Håndteringen av avvik tilpasses avvikets omfang og alvorlighetsgrad. Vanligvis diskuteres innrapporterte avvik på personal- og/eller sykepleiermøter blant sykepleierne, mens legene foreløpig ikke har etablerte diskusjonsfora.

Sykepleierne er flinkere enn lengene til å rapportere, diskutere og anvende avviksrapportene til å skape forbedringer. I tillegg er det variasjoner mellom avdelingene når det gjelder oppfattelse av trygghet, støtte og fokus på avviksrapportering. Legenes manglende engasjement i avviksrapportering kan henge sammen med manglende fokus og prioritering, følelse av angiveri samt at de mener de har kontroll over situasjonen. Dermed har informantene ulik oppfatning om meldekultur. Studien identifiserer flere barrierer som begrenser muligheten for god meldekultur, og som dermed fører til underrapportering av avvik. De viktigste barrierene er manglende tid til å rapportere, manglende tilgang til rapporteringssystemet, mangelfull opplæring i avviksrapportering, og et syn på rapporteringssystemet som komplisert og lite brukervennlig.

KONKLUSJON: Utlevering og administrering av legemiddel til pasient er særlig sårbare områder i legemiddelhåndteringen ved sykehus. Menneskelig svikt er den mest frekvente årsaken til avvik, men det kan likevel ligge en systemsvikt bak. Legene har en vei å gå sammenlignet med sykepleierne når det gjelder aktiv bruk av avvik som læringsprosess og forebyggingstiltak. Det trengs økt fokus på avviksrapportering og det må prioriteres høyere, spesielt på legesiden. Ledelsen må jobbe aktivt for å skape trygghet og en god meldekultur i forhold til avviksrapportering, med fokus på sikkerhet, læring og forbedring.