Mellom linjene i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid : om samarbeid mellom organisasjoner og profesjoner

Abstract

Samarbeid er en sentral organisatorisk verdi i psykisk helsearbeid. Gjennom Opptrappingsplan for psykisk helse har tjenestetilbudet for mennesker med psykiske lidelser i løpet av de siste årene fått et betydelig løft. Et sentralt krav i denne planen har vært en langt bedre samordning av tjenester og et mer koordinert samarbeid mellom de forskjellige tjenestetilbyderne. <br><br> Forutsetningene for samarbeid på tvers av organisasjoner og profesjoner blir nesten utelukkende diskutert og vurdert med utgangspunkt i legefaglige og, i mindre grad, psykologfaglige premisser. Den desidert største gruppen i psykisk helsearbeid både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten representerer imidlertid pleie- og omsorgspersonalet. I denne undersøkelsen er samarbeid mellom organisatoriske enheter og profesjoner betraktet ut fra perspektivet til denne gruppen. <br><br> Empirisk bygger undersøkelsen på en innholdsanalyse av stortingsmeldinger og en omfattende diskursanalyse av intervju. Intervjuene følger kontaktpersonene til 15 pasienter med forskjellige psykiske lidelser over en ettårs periode.<br><br> Undersøkelsens sentrale funn sammenfattes i det følgende. Samarbeid har tidligere vært omtalt i forbindelse med styring og ledelse. Dette aspektet er langt på vei fraværende i nyere styringsdokumenter der begrep som samordning og tverrfaglighet dominerer. Kravet om tverrfaglig samarbeid rettes først og fremst mot pleie- og omsorgspersonalet, mens yrkesutøvere med formell behandlerstatus langt på vei er unntatt fra dette.<br><br> Ansvarsgrupper og individuelle planer er de mest brukte instrumentene for å sikre samarbeid på tvers av organisasjoner og profesjoner. I de undersøkte pasientkarrierene har pleie- og omsorgspersonalet ivaretatt kontinuitet og ledelse av disse fora. I intervjuene var behandlerne omtalt som eksterne spesialister, og på denne måten diskursivt ekskludert fra et ansvar for et helhetlig tjenestetilbud til pasientene.<br><br> Med et diskursanalytisk utgangspunkt avgrenses tre forskjellige handlingsorienteringer for pleie- og omsorgspersonal i psykisk helsearbeid. I en medisinsk diskurs omtaler de sitt arbeid som utførende del av en behandling som yrkesutøvere med offisiell behandlerstatus står ansvarlig for. Langt mindre framtredende er dette avhengige, utførende aspektet i en pleiediskurs. Her vektlegger respondentene en egen behandling som kjerne for sin faglige identitet. Denne behandlingen er knyttet til relativt uklare begrep om miljøterapi og nettverksarbeid. En tredje diskursiv handlingsorientering er beskrevet som en livskvalitetsdiskurs. Her omtaler respondentene behandling som et likeverdig tiltak blant flere som de koordinerer. Behandling, utført enten av behandlere eller av pleie- og omsorgspersonal, utgjør i denne diskursive sammenhengen bare en del av et sammensatt tjenestetilbud.<br><br> Undersøkelsen konkluderer med at pleie- og omsorgspersonal bør ha et langt større autonomt handlingsrom i utformingen av et sammensatt og tverrfaglig tjenestetilbud. Det argumenteres at dette autonome handlingsrommet bør formuleres både som faglig rettighet og forpliktelse. <br><br> De tre forskjellige diskursive handlingsorienteringene brukes som utgangspunkt for å utvikle flere organisatoriske og faglige orienteringer for framtidig samarbeid i psykisk helsearbeid, der pleie- og omsorgspersonal kan ivareta oppgavene knyttet til utformingen av tjenestetilbudet for mennesker med psykiske lidelser på en mest mulig effektiv måte.<br><br>

One of the most emphasized organizational values in modern mental health care is that of cooperation. As in most western countries, current government policy in Norway upholds this value as one of the pillars for re-arranging the organizational units within the institutional setting of mental health care. Surprisingly enough, this emphasis on cooperation is much less heartily followed up with systematic evaluations about how this value is realized in the daily organizational working practice. <br><br> In this study cooperation is investigated from an organizational and a professional perspective. Empirically the study builds on a content analysis of government white papers. The main body of data, however, is produced in interviews. <br><br> While mental health care usually is evaluated from the perspective of professionals with a formal status as therapists such as physicians or psychologists, the overwhelming majority of professionals maintaining the day to day contact with people suffering from mental distress, is recruited from nursing and non-medical staff. In this study this latter group has been labeled as street-level bureaucrats, and to give an insight from their perspective, interviews with street-level bureaucrats have been conducted along the career of 15 patients suffering from various forms of mental distress during a time-frame of one year. The data from these interviews were analyzed within a discourse analytical framework.<br><br> The main findings where that cooperation as an organizational value has been used with a varying semantic content during the last three decades. In earlier government publications, cooperation has been used together with signifying terms such as control and leadership. In current government policy, these terms are replaced with coordination and interdisciplinary work. The demand for this new understanding of cooperation is directed mainly towards street-level bureaucrats and hardly ever towards formal therapists.<br><br> In the interviews it was obvious that cooperation e.g. in case conferences, in the elaboration of individual health care plans and the like, was considered a task for street-level bureaucrats, while the position of therapists was described as a responsibility for expert services rather than for the participation in a holistic service for the patients’ complex needs.<br><br> As a result from the discourse analysis of the interviews, three different action-orientations for street-level bureaucrats in the mental health services where described. In a medical discourse they have described their work as the executive part of professionals with an official status as therapists. Albeit visible, this understanding was far less emphasized in a nursing discourse. Here the respondents have highlighted milieu therapy as the core of their work and described it in terms of treatment equally effective as pharmacological or psychoanalytical therapy. A third discursive frame of reference describes street-level bureaucrats who regard treatment in general as just one intervention among many they try to coordinate in order to ensure a satisfying quality of life for the patients.<br><br> The study concludes with an appeal to both professionals and political authorities to establish an organizational structure for mental health care, where street-level bureaucrats in charge of coordinating coherent services for people suffering from mental distress also must have the authority to commit the various service providers to participate in the joint efforts. This demand is elaborated in a number of recommendations for the future organizational and professional structure of mental health services.<br><br>

Einer der zentralen organisatorischen Werte im modernen Gesundheitsdienst für Menschen mit psychischen Leiden ist die koordinierte Zusammenarbeit der unterschiedlichen Einheiten. Wie in den meisten westeuropäischen Ländern, heben auch die politischen Instanzen in Norwegen diese Zusammenarbeit als Fundament eines leistungsfähigen Dienstleistungsapparates hervor. Der zentralen Position dieses organisatorischen Wertes in öffentlichen Rahmendokumenten ist in der Vergangenheit jedoch keine entsprechende systematische Bewertung einhergegangen, wie die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen organisatorischen Einheiten und den unterschiedlichen Professionen in der täglichen Praxis aussieht.<br><br> In der vorliegenden Untersuchung wurde dieser Fragestellung durch eine Inhaltsanalyse von Regierungspublikationen nachgegangen. Der Schwerpunkt der Datenproduktion liegt jedoch auf einer umfassenden qualitativen Interviewerhebung.<br><br> Für gewöhnlich werden die Dienstleistungen im Gesundheitsdienst für Menschen mit psychischen Leiden aus der Perspektive von Ärzten oder Psychologen bewertet – Professionsgruppen also, die den Status eines formellen Behandlers haben. Bei weitem die überwiegende Anzahl an Professionellen, die den täglichen und kontinuierlichen Kontakt mit den Patienten wahrnehmen, rekrutiert sich dagegen aus Berufsgruppen wie Krankenpflegern, Sozialarbeitern u.ä. Deren Perspektive ist in der gegenwärtigen Forschung kaum repräsentiert. In der vorliegenden Untersuchung wurden deshalb Interviews mit Personen aus diesen Berufsgruppen auf dem Hintergrund von 15 Patientkarrieren über den Zeitraum von einem Jahr durchgeführt. Diese Interviews wurden mit einem diskursanalytischen Ausgangspunkt bearbeitet.<br><br> Die Resultate der Untersuchung können folgendermassen zusammengefasst werden.<br><br> Zusammenarbeit hat sich als organisatorischer Wert im Gesundheitsdienst über mehrere Jahrzehnte behauptet. Der semantische Inhalt dieses Wertes hat sich dagegen verschoben. Während Zusammenarbeit in älteren Regierungspublikationen zusammen mit Begriffen wie Steuerung und Leitung verwendet wurde, sind diese in neueren Rahmendokumenten ersetzt durch Begriffe, die die hierarkischen Konnotationen ersetzen. Beispiele dafür sind etwa Begriffe wie Koordinierung, Kooperation und Interdisziplinarität. Die Forderung nach mehr Zusammenarbeit richtet sich hauptsächlich an die in der Pflege oder Fürsorge Tätigen; kaum aber an die formellen Behandler der Patienten.<br><br> Deutlich wurde in den Interviews, dass die koordinierende Zusammenarbeit beispielsweise bei Case-Konferenzen oder in der Arbeit mit individuellen Hilfeplänen als eine originäre Aufgabe für Krankenpfleger oder Sozialarbeiter verstanden wurde, während Ärzte und Psychologen nur in Einzelfällen als Experten hinzugezogen und von der Ausarbeitung eines holistischen Dienstleistungsangebotes ausgenommen wurden.<br><br> Als Resultat der Untersuchung konnten drei unterschiedliche diskursive Handlungsorientierungen für die in der Pflege und Fürsorge Tätigen abgegrenzt werden. In einem medizinischen Diskurs wird die eigene Arbeit als ausführender Teil der Behandlung von Ärzten und Psychologen beschrieben. <br><br> Auch wenn diese Handlungsorientierung in einem Pflegediskurs sichtbar ist, ist sie jedoch weit weniger dominant. Hier wird die eigene Arbeit hauptsächlich als eine eigene Behandlungsform präsentiert, die sich an den Begriffen von Milieutherapie und Netzwerkarbeit festmacht. <br><br> Ein dritter Diskurs kann als Lebensqualitätsdiskurs beschrieben werden. Hier orientieren sich die Professionellen hauptsächlich an der Mobilisierung unterschiedlicher Ressourcen um den Bedürfnissen der Patienten zu entsprechen. Behandlung, entweder verstanden als pharmakologische, psychotherapeutische oder auch milieutherapeutische, wird hier nur als eine Möglichkeit unter vielen verstanden, um einen akzeptablen Lebensstandard für den Patienten sicherzustellen.<br><br> Die Studie konkludiert mit einem Appell sowohl an die unterschiedlichen Professionen im psychischen Gesundheitsdienst als auch an die verantwortlichen Behörden, dass mit der Verantwortung für die Ausarbeitung eines ganzheitlichen Dienstleistungsangebotes für Menschen mit psychischen Leiden auch die Befugniss einhergehen muss, Repräsentanten anderer organisatorischer Einheiten und Berufsgruppen zu einer Zusammenarbeit zu verpflichten. Diese Forderung wird von einer Reihe Empfehlungen für die zukünftige Struktur des psychischen Gesundheitsdienstes begleitet.<br><br>