Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon ved multippel sklerose

Abstract

<p>Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT) er en behandlingsform som er foreslått for en liten gruppe pasienter med attakkpreget multippel sklerose der tilgjengelig medikamentell behandling har begrenset effekt eller gir store bivirkninger. I denne metodevurderingen har vi oppsummert og vurdert forskning om effekt, sikkerhet, økonomiske evalueringer og etiske problemstillinger knyttet til autolog stamcelletransplantasjon ved multippel sklerose. Vi identifiserte ingen kontrollerte effektstudier, med unntak av en svært liten randomisert kontrollert studie uten særlig faglig relevans. De øvrige studiene var én registerstudie og 21 mindre pasientserier hvorav åtte hovedsakelig omfattet attakkpreget multippel sklerose. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen om dødelighet i de første 100 dagene etter behandlingen som lav og svært lav for alle andre utfallsmål. Det er derfor knyttet stor usikkerhet til resultatene. Vi fant at:</p>

<ul> <li>dødelighet i de første 100 dagene etter behandlingen er muligens 2 prosent eller lavere</li> <li>alvorlige bivirkninger knyttet til svekket immunforsvar og toksisitet i tidlig fase (inntil 100 dager) var vanlig, men det er ikke mulig å gi pålitelige anslag for hvor hyppig dette forekommer</li> <li>alvorlige uønskede hendelser som infeksjoner, blodforgiftninger, andre autoimmune sykdommer og blødninger i senere fase var vanlig, men det er ikke mulig å gi pålitelige anslag for hvor hyppig dette forekommer</li> <li>registerstudien og pasientseriene som omhandlet attakkpreget multippel sklerose rapporterte at over halvparten av pasientene holdt seg stabile eller ble bedre i inntil tre år etter behandlingen, men vi vet ikke hvordan det ville ha gått dersom de ikke hadde fått autolog stamcelletransplantasjon</li> <li>kostnadsanalysen viser at autolog stamcelletransplantasjon koster mellom 480 000 og 605 000 kroner per pasient idet året behandlingen gis, noe som tilsvarer en årlig merkostnad på 3,9 millioner kroner sammenliknet med den rimeligstemedikamentelle behandlingen, forutsatt at 15 pasienter blir behandlet</li> <li>de viktigste etiske utfordringene ved å tilby autolog stamcelletransplantasjon er et uforutsigbart sykdomsforløp og stor usikkerhet av nytte versus skade</li> </ul>

<p>Godt kontrollerte studier som systematisk undersøker effekt og sikkerhet av autolog stamcelletransplantasjon sammenliknet med annen relevant behandling er nødvendig for å avklare nytten av denne behandlingen. En pågående randomisert kontrollert studie med 120 inkluderte pasienter og fem års oppfølgingstid er forventet å være ferdigstilt i 2021.</p>

<p><b>English abstract</b>: Autologous hematopoietic stem cell transplantation is a treatment that has been suggested for a small group of patients with relapsing remitting multiple sclerosis where available medication has limited effect or causes serious side effects. In this Health Technology Assessment we have summarized and evaluated research of efficacy, safety, economic evaluations and ethical considerations related to autologous stem cell transplantation for multiple sclerosis. We did not identify any controlled study, with the exception of one very small randomized controlled trial with limited relevance. The other studies were one registry study and 21 smaller case series, of which eight mainly comprised relapsing-remitting multiple sclerosis. We assessed the quality of the evidence as low for mortality at 100 days, and very low for all other outcomes. There is considerable uncertainty linked to the results. We found that:</p>

<ul> <li>mortality at 100 days after the treatment is possibly 2 percent or lower</li> <li>most patients experienced serious side effects related to immunosuppression and toxicity in the early stages (within 100 days), but it is not possible to give reliable estimates of their frequency</li> <li>serious adverse events such as infections, sepsis, other autoimmune diseases or heamorrhages in the later stages were common, but it is not possible to to give reliable estimates of their frequency</li> <li>the registry study and the patient series, which mainly comprised patients with relapsing remitting multiple sclerosis, reported that more than half of the patients remained stable or achieved an improvement up to three years after the treatment, but we do not know what the results would have been without autologous stem cell transplantation</li> <li>autologous stem cell transplantation costs approximately between 480,000 and 605,000 Norwegian kroner per patient in the intervention year, which corresponds to an annual budget impact of 3.9 million kroner, assuming that 15 patients are treated with autologous stem cell transplantation <li>unpredictable disease progression and considerable uncertainty about benefit versus harm are the most important ethical challenges related to offering autologous stem cell transplantation for the treatment of individuals with multiple sclerosis</li> </ul>

<p>Well designed controlled studies that systematically investigate the effect and safety of HSCT compared to other relevant treatment are needed in order to clarify the treatment benefits. An ongoing randomized controlled trial with 120 enrolled patients, and five-year follow-up, is expected to be completed in 2021.</p>